杨平、宋子墨和徐志良又赶往外科大楼的创伤骨科。
外科医生习惯了做事雷厉风行，杨平赶到创伤骨科医生办公室时，好几位主任已经坐在电脑旁调阅病历资料研究。
几个年轻医生帮忙给来会诊的主任端茶倒水。
张教授和谭主任正在私下讨论这个病例，看到杨平过来，两人立刻对杨平打招呼。
综合外科可是三博解决外科疑难杂症的主力军，今天杨平带着两位大将列席会议，谭主任颇为感动。
其实就是大家顺路而已，三人刚好看完肖国强，顺便一道过来瞧瞧，究竟什么奇怪的病例，莫名其妙地出现四肢坏死。
“有几位主任刚忙完，正在赶过来，还等十多分钟，你先去看看病人吧。”张教授抬腕看看老上海牌机械表。
“你们聊，我先看看病历，再去看看病人。”杨平带着两位助手坐下来，规培生帮忙调出电子病历。
会诊必须提前预习病历，再到床边进行问病史和查体，这是基本规矩。
没有看临床看病人，只凭病历资料隔空下诊断给意见的医生也有，但还是比较少。
临床医生，其中临床的意思就是站在床边接触病人。
杨平浏览病历，掌握基本病情后，抓取病历中的一些关键词记在脑海中。
四肢不明原因出现糜烂坏死，以右手右髋部最为明显，伴有难以忍受的头痛及全身疼痛，而且经常冒冷汗，既往体健，没有外伤史，最近也没有感染史，没什么明显的诱因，莫名其妙地出现症状，大概就是这样。
这个病例复杂的地方在于，四肢坏死很严重，呈现进行性，但是病因目前没有找到，哪怕一点点线索。
预习病历后，杨平来到病房，这个二十多岁的年轻人躺在床上，他女朋友陪在旁边，即使隔着口罩，一股组织坏死的恶臭气味扑面而来。
病人的女友坐得远的，估计受不了那股味。
病人住的是单间隔离负压病房，在诊断没有明确前，不得不考虑一些特殊细菌感染，为了防止交叉感染，只能将他放在隔离病房。
右侧下肢明显肿胀，几乎是正常肢体的三倍大，很多地方有水泡，右侧髋部几乎全部坏死，大粗隆骨质外露，因为大粗隆属于骨突部位，非常表浅，皮肤筋膜一旦坏死就容易骨质外露。
右上肢也肿胀，只是没有下肢夸张，右手除了星星点点少部分还有正常颜色，大部分皮肤已经颜色晦暗，呈现无生机的死肉颜色和质感。
左侧肢体比右侧肢体稍微好点，左下肢也有差不多两倍正常肢体大小，几个死灰色的区域显然是坏死区域，左上肢也可以看到散在的坏死区域。
为了让会诊的医生可以看到坏死的部位是什么状况，四肢所有坏死部位是敞开的，两个规培生守在床边，随时协助会诊医生看创面。
杨平询问病史，这个病人是从石坡人民医院转过来的，七天前，不明原因白天有点全身不舒服，右侧髋部和右手有火辣辣的感觉，到了晚上，出现头痛和全身疼痛，不停地冒冷汗，实在忍不住，来到石坡人民医院就诊，急诊科暂时考虑蚊虫叮咬，没有找到其它原因，只能给予镇痛补液等治疗，收到普外科住院治疗。
第二天，病人的四肢开始出现不同程度的肿胀，有些地方出现水泡，然后四肢从右侧髋部和右手开始，出现糜烂坏死。
普外科一头雾水，没弄清头绪，既然坏死的部位在四肢，就转往骨科。
这样病人就转到骨科继续治疗，石坡人民医院也组织了会诊，骨科、普外科和急诊科主任想来想去，考虑蚊虫叮咬，石坡是山区，急诊科对蚊虫叮咬和蛇咬伤有丰富经验。
但这个病人与以前他们遇到过的任何蚊虫叮咬不一样。
以前他们也遇到过蚊虫叮咬后出现肢体感染坏死，细菌和毒素入血，最后进icu抢救。
可这个病人先是坏死，是无菌性坏死，最初没有任何感染症状，至于蚊虫叮咬，入院时发现右髋部右手皮肤颜色有改变，但是没有发现叮咬的伤口，拿放大镜也没看到。
骨科的苗主任觉得事情不对劲，但是也搞不清楚情况，此病有点诡异，于是向韩主任求助，韩主任凭借病历资料一时也不能判断这究竟什么情况，但知道病情复杂，这样坏死下去，会并发中毒性休克、急性肾衰等严重并发症，会致命。
为了稳妥起见，韩主任让苗主任派救护车火速将病人送来三博医院，由急诊科收入创伤骨科。
按照三博医院骨科几个病区的划分，创伤骨科不只是收治四肢骨盆骨折的病人，发生在四肢骨盆的感染坏死之类的，需要外科手术处理的病人，也是收到创伤骨科。
病人来省城后，在创伤骨科呆了三天，病因没有找到，坏死还在继续，为了避免坏死组织毒素入血，引起中毒性休克，谭主任果断提出清创处理，对右手和右下肢要进行部分截肢处理，以此保命。
一个疾病，当矛盾集中到救命的时候，保命是第一位的，其他统统靠边。
但是在病因不明的情况下，进行截肢这种破坏性致残手术，需要医务处组织全院会诊。
杨平看完病人，洗完手，来到医生办公室，各位主任也来得差不多，即使一时来不了的主任，也派已经代理人过来参会。
医务处赵主任此时也带着干事到，大家在医生办公室坐定，投影仪打开，会议开始。
赵主任主持病例讨论，他以几句官方套话开头展开会议，主管医生开始汇报病历。
汇报完病历，各位专家都皱眉，这个病例不仅陌生，有点没头没尾，毫无头绪，一个年轻人没有外伤史，没有感染征兆，突然出现四肢糜烂坏死。
待管床医生汇报完，谭主任补充一些资料，说说自己的看法：
“这个病例我最开始考虑坏死性筋膜炎，但是坏死组织的细菌培养不支持，最初石坡人民医院的细菌培养，要么没有培养初细菌，要么培养出来的都是皮肤正常寄生菌，转入我科后，我们取样培养，很多深部取样没有培养出细菌，而且坏死不仅仅局限于皮肤筋膜，而是深入骨质，抽血乳酸水平并不高，红细胞分布宽度也没有明显增高，右侧髋部坏死已经深达骨质，大粗隆已经外露，磁共振检查也显示四肢坏死组织涉及皮肤筋膜肌肉全层，有些达到骨质。”
“最近有什么药物服用史没有？有没有考虑严重剥脱性皮炎，有没有痛风史，有没有吃过别嘌醇，要排除史蒂文斯-约翰逊综合征和中毒性皮肤坏死。”内分泌科主任首先想到别嘌醇引起的过敏反应。
别嘌醇是降尿酸的药，有1.5%的病人会出现过敏反应，其中有一种严重的过敏反应称为史蒂文斯-约翰逊综合征和中毒性皮肤坏死，这种概率为0.1%-0.4%，即每1000人中会出现1-4人。
这种严重过敏反应可引起皮肤脱落和粘膜损伤，还涉及各种器官，一旦发生，死亡率可高达20%-50%。
所以服用别嘌醇，一定先做hla-b*5801基因检测，如果该基因检测阳性，禁止服用别嘌醇。
别嘌醇过敏是由延迟免疫介导的过敏反应，也就是说，这种副作用不是在开始用药时出现的，大多发生在连续用药1-2个月后，甚至半年左右。
内分泌科主任碰到过这种病人，所以提出自己的看法。
但是这个病人的坏死已经朝深层次发展，并不是局限于皮肤，但是疾病总有碰到不典型的时候。
“我刚刚详细问过，病人没有高尿酸或痛风病史，没有服用什么别嘌醇，其他药物也没有服用过。”内分泌科主任自己否定自己的判断。
“病人最近接触过什么化学物质没有？”
普外科方主任边看手里的病历介绍边问。
“问过很多次，连清洁剂都没接触过。”谭主任回答。
“你看，结合石坡人民医院的病历和我们的病历，他的皮肤改变和坏死从右侧髋部和右手开始，说明右手和右髋部是始发部位，从发病顺序很符合有接触史的案例发病逻辑。”
医生诊断疾病，跟警察办案有点类似，靠的是逻辑推理。
“如果考虑血管栓塞，这么广泛的血管栓塞，不可能彩超没发现，d二聚体也不可能这么低，血管彩超和d-二聚体结果不支持这个诊断。”血液科主任发言有点自言自语。
他考虑的血管广泛栓塞，彩超和抽血检查都可以排除。
外伤？蚊虫叮咬？过敏反应？化学毒物接触史？血管栓塞？
外伤可以排除，有过挤压伤不可能患者自己不知道，生死关头，也没必要瞒住。
其他几种情况暂时也可以排除，这样把常见的原因都被排除掉。
病史有没有问题，对疑难杂症来说，真实完整的病史非常重要，但是因为种种原因，往往医生很难获得真实完整的病历。
比如病人隐瞒病史，或者因为记忆原因，漏掉一些关键信息。
“病史还可以挖掘挖掘，病史有点简单，我记得以前有个口腔溃疡的病人看急诊，溃疡不停地流血，急诊行简单止血收到口腔科，口腔发现这溃疡不对劲，请我去会诊，我一看，这哪是口腔溃疡，而是发生在口腔粘膜的尖锐湿疣，可能病人自己用锐器取掉疣体，导致粘膜破损出血，病人死活不承认，说没有，最后病理检查和病原检查都确定是尖锐湿疣，病人才承认自己某些特殊嗜好。”皮肤科的康主任是个女的，是个文静的美女，四十多岁，保养得像二十几岁的年轻人。
病史这东西，永远又可以挖掘的可能，不管是有意还是无意，病人经常会隐瞒或漏掉。
大家发完言，会场陷入短暂的沉默。
“小杨，你的意见呢？”张教授怎么可能放过综合外科的杨教授，点名让杨平发言。
杨平梳理一下病史、查体和辅助检查，正好也想说几句。
“整个发病过程有一点很有特殊性，就是发病从右手右髋部开始，而且右手和右髋部最明显，说明致病因素和这两个地方关联最密切，甚至是关联最早的部位，同意康主任的意见，在病史上，我们可以再开拓一下，我们可以将我们考虑的所以可能为中心，列出一张发散图标，照着图表提问，效果会好一点。”杨平说出自己的看法。
有时候对疑难杂症来说，最重要的就是病史，尽可能掌握真实完整的病史，找出具有特征性的东西，再展开思考。
“我同意杨教授的看法，从目前的病史看，最特殊的就是这点，坏死从右手右髋部开始，也以右手右髋部最严重，如果考虑蚊虫叮咬，这两个部位就是叮咬部位，或者叮咬最严重的部位。所以我们的重新问问病人的病史，发病前至少两周，去过哪里，做过什么事，接触什么人和物品，有什么爱好等等。”急诊科熊四海还是倾向蚊虫叮咬。
大家也将注意力靠拢，这么说来，还是考虑接触性因素，右手和右髋部带有一定的线索性。
大家发言很踊跃，很发散，想到什么说什么。
张教授是在座的专家中年龄最大的，经验最丰富，属于吃的盐比别人吃的米多，过的桥比别人走的路多，他带有总结性质地说：
“疾病的产生有一个公式：致命因素+致病条件=疾病，在病因学上，治病因素无非内因和外因两大因素，外因有物理、化学、生物，内因有遗传因素、营养因素、免疫因素、内分泌、精神心理因素等等，我们就一个一个排查。”
遇到疑难杂症，排查思路很有用，不会漏掉罕见病。
排查一般从常见病开始，再将注意力转移到罕见病。
毕竟罕见病非常少，而常见病的罕见症状要比罕见病本身多。
